同意書の書き方(DW)
　　　パートナーの方がいらっしゃれない場合は、
　　　下記の同意書のパートナーの欄に記入してもらって、ご持参下さい。

　　　参考の欄は空欄のままで結構です。
　　　

…………………………………(切り離す必要はありません)………………………………　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　同　 　意　 　書

　　　　たて山レディスクリニック　殿

　　　　　　　　　 母体保護法第１４条１項１号による、
　　　　 人工妊娠中絶を行うことに同意します。

　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　本人　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印( 　　才)
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　.
　　　　　　　　電話　　　　　　　 　　　　　.
　　パートナー　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印( 　　才)
　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　電話 　　　　　　　　 　　　　.
　　　参考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　.
　　　　　　☆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　☆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.